Registratie contactgegevens bron en contactonderzoek

Registratie contactgegevens
Bevestiging *

    1. Ik heb de afgelopen 24 uur geen last gehad van hoestklachten, neusverkoudheid, koorts (boven de 38C) of benauwdheidsklachten.
    2. Ik heb op dit moment geen huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten.
    3. Ik ben de afgelopen 7 dagen niet positief getest op het coronavirus.
    4. Ik heb de afgelopen 14 dagen geen contact gehad met een huisgenoot/gezinslid die positief getest was op coronavirus terwijl hij/zij nog klachten had.
    5. Ik hoor op dit moment niet in thuisisolatie te zijn, omdat ik direct contact hebt gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld.

Tijdstip aankomst *
:
Toestemming *

    Ik geeft toestemming tot met het verstrekken van mijn contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek.
    Deze gegevens worden na 14 dagen vernietigd.