Registratie contactgegevens bron en contactonderzoek Registratie contactgegevens Bevestiging * Ja, ik bevestig het volgende: 1. Ik heb de afgelopen 24 uur geen last gehad van hoestklachten, neusverkoudheid, koorts (boven de 38C) of benauwdheidsklachten. 2. Ik heb op dit moment geen huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten. 3. Ik ben de afgelopen 7 dagen niet positief getest op het coronavirus. 4. Ik heb de afgelopen 14 dagen geen contact gehad met een huisgenoot/gezinslid die positief getest was op coronavirus terwijl hij/zij nog klachten had. 5. Ik hoor op dit moment niet in thuisisolatie te zijn, omdat ik direct contact hebt gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld. Naam * Telefoon nummer * Email adres * Datum * Tijdstip aankomst * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 000510152025303540455055 Toestemming * Toestemming: Ik geeft toestemming tot met het verstrekken van mijn contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek. Deze gegevens worden na 14 dagen vernietigd. Verstuur