Registratie contactgegevens bron en contactonderzoek

    1. Ik heb de afgelopen 24 uur geen last gehad van hoestklachten, neusverkoudheid, koorts (boven de 38C) of benauwdheidsklachten.
    2. Ik heb op dit moment geen huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten.
    3. Ik ben de afgelopen 7 dagen niet positief getest op het coronavirus.
    4. Ik heb de afgelopen 14 dagen geen contact gehad met een huisgenoot/gezinslid die positief getest was op coronavirus terwijl hij/zij nog klachten had.
    5. Ik hoor op dit moment niet in thuisisolatie te zijn, omdat ik direct contact hebt gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld.

    Ik geeft toestemming tot met het verstrekken van mijn contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek.
    Deze gegevens worden na 14 dagen vernietigd.